本人承诺：
1、 在离校期间遵纪守法，保证往返途中的个人人身和财产安全，且自行承担一切后果;
2、 诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假中的时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息通畅;
3、 本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排(包括实验及实习课程、临时调课课程)无效;
4、 周末如果有课，保证做到不迟到、不早退、不缺席;
5、 严格遵守学校及我院住宿生的相关管理规定，周日晚10：00前必须返校;
6、 本假条一式三份，学生处留存一份，宿管中心一份，学生留存一份，经辅导员签字，学生科盖章后生效。
7、 如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。
申请人： 联系电话;
家长签字; 联系号码：
年 月 日
辅导员意见(签名)
(学生科盖章)
年 月 日